乙肝治疗
肝内胆管癌胆管细胞癌是指发生于肝内胆管(即左、右肝管第1级肝内分支以上)的癌肿,属原发性肝癌的一种。简介 [病因病理]肝内胆管癌即从肝左右管合流部(肝门部)至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌,富于纤维性间质,比肝细胞癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌(肝内胆管瘤)及肝门部胆管癌。[临床表现]临床症状因发生部位不同而异。末梢型胆管癌早期无症状,晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等;肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。影像学表现CT表现:1.末梢型胆管癌:平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变,一般密度比较均匀。增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强,晚期时相于肿瘤边缘显示为低密度环,而中心表现为高密度,并可见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征,只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。有时与肝细胞癌难以鉴别。此外,在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常以末梢胆管的限局性扩张为惟一诊断依据,需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。2.肝门部胆管细胞癌:平扫,肿瘤与周围肝实质至等密度,肝内胆管呈显著扩张。增强早期时相肿病至低密度,约 10-15min后,肿瘤中心表现为高密度。这种动态变化有重要诊断价值。只有壁内浸润,尚未形成壁外肝内肿块时,CT增强只显示胆管壁肥厚,需注意与慢性胆管炎鉴别诊断。但其管壁增厚不均,且显示僵硬为其不同。[鉴别诊断]需与肝细胞癌、肝脓肿鉴别。
原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一,严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性,全世界每年新发肝癌患者约六十多万,居恶性肿瘤的第五位,东亚及环太平洋地区是肝癌高发地区,我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多,丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势,肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。疾病分类原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我国,该病的主要类型是肝细胞肝癌,占原发性肝癌的90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型肝癌。肝细胞型肝癌发病原因可以说,肝癌是我们国家很重要的一种恶性肿瘤。为什么这么说呢?每年全球肝癌的新发病人数有65万左右,其中一半以上发生在我们国家。而在亚洲,我们占了每年新发病人数的80%以上。为什么会出现这样的情况呢?这得从肝癌的发病原因说起。肝癌一般都是在长期慢性肝病的基础上发生的,我在这里所说的长期慢性肝病,主要是指的肝硬化。在欧洲,主要是长期酗酒引起的酒精性肝硬化,而在我国,主要是乙型和丙型肝炎病毒感染所致的慢性病毒性肝炎后肝硬化。当然在我国南方一些地区,还有由于食用含黄曲霉毒素的霉变食物引起的肝癌,水源污染也是我国一些地区肝癌高发的一个原因。值得一提的是,各种致病因素之间可以互相协同,起到加重病情、增加肝癌发生的作用。在我国,整体上感染乙肝病毒的人群超过10%,近年来丙型肝炎病毒的感染人群也呈上升趋势。与其他类型的肝炎相比,乙型和丙型肝炎很容易转为慢性,进而一部分人会发生肝硬化甚至肝癌。临床表现得了肝癌以后,尤其是在早期,常常并没有明显的特异性症状。即使有些症状,如右上腹不适、腹胀、乏力等,也往往是肝硬化而非肝癌本身的症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状,往往已经失去了最佳治疗时机。诊断鉴别1、甲胎蛋白(AFP):甲胎蛋白是目前常用的,也是最简单实用的检测技术。在病毒性肝炎基础上,出现AFP升高,特别是AFP大于400μg/L时应该高度怀疑肝癌可能,尽早完善影像学相关检查,做到早发现、早诊断、早治疗。但并不是所有肝癌患者AFP都会升高,约有 30%的肝癌病人AFP并不升高,因此对于慢性肝病患者,即使AFP正常也不能掉以轻心。2、超声:超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。超声可显示肿瘤的大小、形态、所在部位,大医院的诊断符合率可达90%以上。此外通过超声检查还可以鉴别出肝囊肿、肝血管瘤等良性病变。近年来,超声造影技术的应用,大大提高了超声检查对肝脏肿瘤性疾病的诊断价值。3、CT(计算机X射线断层扫描):CT目前是肝癌诊断的重要常规手段。腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝脏肿瘤的明确诊断,以及与其他良性肝脏占位的鉴别诊断都有重要的意义。同时可以明确肝癌的分期,对于指导治疗及判断预后有重要意义。其次,通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建,可以精确到各肝段血管的走行,肿瘤与血管的关系,模拟手术切除平面,测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积,极大的提高了手术安全性。CT的精确度和客观性都高于超声,应用增强扫描可改善分辨率,提高诊断的准确性。4、MRI(磁共振成像):MRI能够提高小肝癌检出率,可对肝癌与一些良性肿瘤性病变,如肝脏局灶性结节样增生(FNH)、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助,临床上MRI常作为CT检查的重要补充。5、数字减影血管造影(DSA)肝动脉造影:DSA肝动脉造影是侵入性检查,可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况,在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的。但肝动脉造影属于创伤性检查,当其他检查后仍未能确诊和准确评估病情时,才考虑采用。6、PET/CT:PET/CT扫描可以了解病人整体状况和评估肿瘤转移情况,更能全面判断肿瘤分期及预后。但价格较为昂贵,另外检查本身需要注射放射性药物,不宜作为首选检查和筛查手段。7、肝穿刺病理:病理穿刺检查有确定诊断意义,目前多在B超或CT引导下完成。但肝穿刺属于有创检查,适用于经过各种检查仍不能确诊的患者。综合上述检查的优缺点,一般而言,患有慢性乙型、丙型肝炎的患者,如果可能的话应该定期查体,每半年检查AFP及腹部超声,对于AFP升高、腹部超声高度怀疑肝癌的病人,根据专科医生的意见,酌情行CT、MR等其他检查。[1]疾病治疗肝癌的治疗,主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植;局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻、海扶等手段;介入治疗是通过导管将药物注入肝脏,直接作用于肿瘤的一种治疗方法;而药物治疗包括靶向治疗和化疗。靶向治疗是近年来肿瘤治疗方面进展比较迅速的一个领域,在肝癌的治疗方面主要是索拉非尼,可以起到抑制肿瘤生长,从而达到延缓病情、延长生存及改善生存质量的效果。在这里要强调的是,不同于其他肿瘤的治疗,肝癌的治疗往往牵涉到肝脏基础病变和肿瘤两方面,需要协同考虑。治疗方案要求因人而异,绝不能一种模式、一概而论。同样的肿瘤,在不同的病人可能就会有不同的、更适合他的治疗方法,也就是我们常说的“个体化治疗”。此外,中医药治疗,无论是与其他治疗手段联合应用,或是单独应用,对于减轻痛苦,提高免疫功能,增强自身的抗肿瘤能力,改善症状等也有一定作用。[2][3]手术后注意的问题如其他所有恶性肿瘤一样,肝癌手术后也存在着复发和转移的问题。所以一定要遵从医生的嘱咐,定期到医院检查。一般而言,检查主要包括两部分,即超声、 CT、磁共振以及胸部X线等影像学检查和甲胎蛋白(AFP)、CA19.9、肝功能、血象等化验检查。通常在术后前两年,每三月检查一次;两年后,可根据情况改为每半年检查一次。不同于其他肿瘤的是,原发性肝细胞癌术后还需要根据肝脏功能情况和病毒检测情况,决定是否行保肝及抗病毒治疗。而这种治疗最好由肝胆外科医生与肝病科医生协作进行。疾病预后同其他肿瘤一样,肝癌的治疗效果主要取决与能否早期发现,当然恰当的、适合患者的“个体化”的治疗方案也是影响患者预后的重要因素。还应注意到,患者肝脏基础病变的程度,也是影响预后的极为重要的因素。疾病预防对于前面提到的肝癌发生的高危人群,定期检查以早期发现很重要;积极地治疗肝脏基础病变以及保持良好的生活方式,减少甚至防止肝癌的发生则更为重要。乙型及丙型肝炎病毒感染者,应积极地到肝病专科医院检查并采取必要的抗病毒、保肝治疗,防止肝脏疾病的进展;同时,保持良好的情绪、乐观的精神状态和积极的生活态度,戒除酗酒、吸烟、熬夜等不良生活方式,调整不良的饮食结构和生活规律,积极进行运动锻炼等,均对肝癌及其他一些恶性肿瘤,甚至其他很多种疾病起到积极的预防作用。胆管细胞癌在我国,原发性肝癌的主要类型是肝细胞肝癌,而胆管细胞癌仅占该病的10%左右。与肝细胞肝癌不同,胆管细胞癌常常发生于正常肝脏,没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面,甲胎蛋白(AFP)常处于正常范围,而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查,以超声、CT、MRI为主要手段,而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗,早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者,各种减黄、保肝以及对症治疗手段,可以起到改善生存质量、延长生存的作用。
肝血管瘤 肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤,临床上以海绵状血管瘤最多见,自然人群尸检发现率为0.35-7.3%,占肝良性肿瘤的5-20%;近年来,随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步,无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状或症状轻微,病程长、生长缓慢,预后良好。疾病简介肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤,临床上以海绵状血管瘤最多见,自然人群尸检发现率为0.35-7.3%,占肝良性肿瘤的5-20%。近年来,随着人们健康体检的意识提高及各种影像诊断技术的进步,无症状的小血管瘤发现率明显升高。多数病例临床无症状或症状轻微,病程长、生长缓慢,预后良好。目前对该病的基础和临床研究不多,缺乏成熟而严格的诊治标准,治疗方案、适应征的界定存在诸多模糊甚至是错误的认识,传统外科手术治疗与射频消融术、肝动脉栓塞、放射治疗、术中微波固化术、冷冻和硬化剂注射治疗等多种治疗手段共存,治疗方案尚未形成较为统一的临床路径供医患抉择。发病原因目前对肝血管瘤的确切确切发病原因尚不明确,主要有以下几种学说:(1)先天性发育异常学说:目前多数学者认为血管瘤的发生为是先天性肝脏末梢血管畸形引起,一般认为在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常,引起血管内皮细胞异常增生而形成肝血管瘤;(2)激素刺激学说:有学者观察到在女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快,认为女性激素可能也是血管瘤的致病机制之一;(3)其它:如毛细血管组织感染后变形,导致毛细血管扩张,肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状,其周围血管充血扩张;肝内区域性血循环停滞,致使血管形成海绵状扩张。疾病分类 肝血管瘤依据其纤维组织多少,病理上可分为4型:(1)海绵状血管瘤,是最为常见的类型;(2)硬化性血管瘤;(3)血管内皮细胞瘤;(4)毛细血管瘤,此种少见。目前多采用按直径大小分类:<5cm(小血管瘤);5-10cm(血管瘤);10cm-15cm(巨大血管瘤);>15cm(特大血管瘤),可能具有一定的指导肝血管瘤患者治疗方案的意义,为肝血管瘤的诊治提供有效参考。疾病危害肝血管瘤在任何年龄段均可发病,以30-50岁多见,文献报道女性多于男性,男女比例约1:3-6。但我们的53859例健康人群体检资料分析显示,肝血管瘤的发生率为3.11%,男性和女性的发病率相当(3.36% VS.2.88%,P>0.05),这一现象与文献报告的结果不同,可能与以往的文献报告分析的均是门诊或住院暴露病例而非大样本的人群普查,多数小血管瘤未被统计纳入有关。深入分析我们普查病例的男性和女性血管瘤的大小构成比,我们可以看到在>5cm的肝血管瘤病例占所有病例的比例中,女性是男性的2.56倍(2.90% VS.1.26%, P>0.05),这一结果支持了我们的设想。进一步分析年龄与发病率关系时可见随着年龄的增大,发病率有所增加,到40-60岁时达高峰,随后有所下降。这一现象可能的解释是随着年龄的增加,初始较难查出的隐匿血管瘤因逐渐生长而被检查到,使发病率增加;在40-60岁后,部分血管瘤停止生长甚至部分血管瘤有所消退致发病率有所下降。这一现象在我们随访超过5年的131例病例的分析中得到验证,随着年龄的增加,血管瘤增大的病例比例明显下降,血管瘤最大径增大的程度也明显缩小。在性别、年龄与血管瘤大小的关系分析中发现女性血管瘤在各年龄段均较男性血管瘤为大,且血管瘤的大小随年龄的增大而明显增大,到40-60岁达高峰,此后略有缩小。从以上资料我们不难得出血管瘤发展可能受到激素水平的变化的影响,雌激素的影响可能更为明显,这可能也能解释为何在直径>5cm的肝血管瘤中,女性发病率远高于男性的原因。疾病症状多数肝血管瘤无明显不适症状,多在健康体检常规行B超检查或行腹部手术时被发现,尚无证据说明它们有恶变可能,但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。当血管瘤增大至5cm以上时,可能出现非特异性的腹部症状,包括:(1)腹部包块:包块有囊性感,无压痛,表面光滑或不光滑,在包块部听诊有时可听到传导的血管杂音;(2)胃肠道症状:可出现右上腹隐痛和不适,以及食欲不振、恶心、呕吐、嗳气、食后胀饱和消化不良等;(3)压迫症状:巨大的血管瘤可对周围组织和器官产生推挤和压迫。压迫食管下端,可出现吞咽困难;压迫肝外胆道,可出现阻塞性黄疸和胆囊积液;压迫门静脉系统,可出现脾大和腹水;压迫肺脏可出现呼吸困难和肺不张;压迫胃和十二指肠,可出现消化道症状等;(4)肝血管瘤破裂出血,可出现上腹部剧痛,以及出血和休克症状,是最严重的并发症之一,多为生长于肋弓以下较大的肝血管瘤因外力导致破裂出血者,极为罕见的;(5)Kasabach-Merritt综合征,为血管瘤同时伴有血小板减少、大量凝血因子消耗引起的凝血异常。其发病机制为巨大血管瘤内血液滞留,大量消耗红细胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纤维蛋白原,引起凝血机制异常,可进一步发展成DIC;(6)其它:游离在肝外生长的带蒂血管瘤扭转时,可发生坏死,出现腹部剧痛、发热和虚脱。也有个别病人因血管瘤巨大有动静脉瘘形成,导致回心血量增多和加重心脏负担,导致心力衰竭而死亡。另也有罕见的胆道出血者。辅助检查肝血管瘤缺乏特异性临床表现,影像学检查(如B超、CT、MRI)是目前诊断肝血管瘤的主要方法。综合文献报道提示肝血管瘤B超确诊率为57.0%-90.5%,超声造影为94%,CT为73.0%-92.2%,MRI为84.0-92.7%,肝动脉造影为62.5%。B超超声检查价格便宜,简便易行,普遍率高,无创伤痛苦,安全可靠,可短期反复动态观察病灶变化,获得更多的信息,它是CT、MRI所不及的。肝血管瘤的B超表现多为高回声,呈低回声者多有网状结构,密度均匀,形态规则,界限清晰。较大的血管瘤切面可呈分叶状,内部回声仍以增强为主,可呈管网状,或出现不规则的结节状或条块状的低回声区,有时还可出现钙化高回声及后方声影,系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致。造影超声近年来,造影超声在肝脏占位的鉴别诊断中的作用逐渐被广大医生所认识。对影像学表现不典型的肝血管瘤病例,可考虑选择性采用肝脏造影超声检查。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期于周边出现结节状或环状强化,随时间延长增范围逐渐向中心扩展,此扩展过程缓慢,门脉期及延迟期病灶仍处于增强状态,回声等于或高于周围肝组织,这种“慢进慢出”的增强特点与螺旋增强CT类似。有报道造影超声对小肝血管瘤的敏感性、特异性及准确性达100%、87%、94%。螺旋增强CTCT平扫检查表现为肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度病灶,少数可为不规则形,CT值约30HU左右。动态CT或螺旋CT多期对比增强扫描多数具体典型表现:在快速注射对比剂后20-30s内,动脉早期病灶边缘出现结节状强化,增强密度高于正常肝脏的增强密度;随着时间的延长,在注射对比剂后50-60s,即进入门静脉期增强,对比增强灶相互融合,逐渐向病灶中心推进,强度逐渐降低;数分钟后延迟扫描,整个肿瘤均匀增强,增强密度也继续下降,可高于或等于周围正常肝实质的增强密度,整个对比增强过程出现“早出晚归”的特征。部分海绵状血管瘤,延迟扫描时肿瘤中心可有无强化的不规则低密度区,然而肿瘤周围部仍显示这种“早出晚归”的特征。MRIMRI检查T1加权呈低信号,T2加权呈高信号,且强度均匀,边缘清晰,与周围肝脏反差明显,被形容为“灯泡征”,这是血管瘤在MRI 的特异性表现。MRI 动态扫描的增强模式同CT。当CT和MRI的特征性征象已明确诊断时,则不必再行其他价格昂贵或有创检查,更要避免肝穿刺活检。其它肝穿活检准确率低且可导致出血,肝动脉造影为有创检查,多无必要。近年来出现的全身正电子发射计算机断层扫描(PET/CT),对于排除代谢活跃的恶性肿瘤有一定价值。鉴别诊断肝血管瘤主要的鉴别诊断有:原发性或转移性肝癌原发性肝癌常有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史,有肝功能异常和AFP升高;转移性肝癌,多为多发,常有消化系统原发病灶;肝棘球蚴病患者有牧区生活史,有羊、犬接触史,肝包虫皮内试验(Casoni试验)阳性,嗜酸性细胞计数增高;肝非寄生虫囊肿孤立单发肝囊肿易与肝血管瘤鉴别,只有少数多囊肝有时可能与肝血管瘤混淆。多囊肝50%以上合并多囊肾,病变自开始即为多发性,大多满布肝脏,超声、CT检查示病变为大小不等、边界光滑完整的囊腔,可能有家族遗传因素;其他肝腺瘤、肝血管内皮细胞肉瘤均少见。前者发展缓慢,但肿块坚硬似橡皮;后者发展较快,具恶性肿瘤特征,多见于青少年。手术治疗目前对肝血管瘤的治疗方法存在较大争议,主要有血管瘤切除术、血管瘤缝扎术、肝动脉结扎术、微波固化术、射频治疗、肝动脉栓塞术等。对于弥漫性的肝血管瘤,或者无法切除的巨大血管瘤,如肝功能失代偿或合并Kasabach-Merritt综合征,也可行肝移植治疗。对于需要治疗的肝血管瘤,应综合多种因素考虑,以病人获益、安全、有效为原则,依据医生的技术水平和经验,多种因素间权衡,选择不同的治疗方式。下面仅对不同的治疗方式做一阐述:肝血管瘤切除术手术切除效果可靠、安全,完整切除是惟一能够根治的方法。随着外科技术的发展,目前手术相关并发症发生率及病死率已很低。尽管如此,手术仍需严格掌握适应证。常见的手术方式包括肝段切除术、血管瘤剥除术、腹腔镜肝切除术、血管瘤缝扎术、肝移植等。肝段切除术随着外科技术的发展和肝脏外科手术技巧的提高,肝切除术的死亡率和并发症大大减少,应用范围已经扩大到肝脏的良性病变,其中肝血管瘤是最常应用肝切除术的肝脏良性病变。肝血管瘤病人多无肝硬化病史,有较好的肝脏代偿功能,能耐受较大范围的肝切除手术。对于巨大肝血管瘤或多发血管瘤,通常可行规则性肝段、肝叶切除术,甚至半肝切除术,但肝切除量不可超过全肝的70%-75%。肝段切除治疗肝血管瘤的主要问题是控制出血,由于血管瘤血供丰富,瘤体本身易出血,从而增加手术难度,甚至有时术中操作不当可导致难以控制的大出血,如何控制出血是手术成功与否的关键。肝血管瘤剥除术肝血管瘤多呈膨胀性生长,可压迫正常肝组织和胆管、血管形成一层薄的纤维包膜,该界面血管少,可沿该界面进行钝行分离,剥脱出血管瘤,即为“血管瘤包膜外剥除术”,可达到出血少、彻底切除病灶的目的。1988年Alper等首先报告了这种术式,多个大样本的临床研究对肝切除术和血管瘤剥离术进行比较发现:剥离术的手术时间、出血量和输血量均明显少于肝切除术;对肝脏损伤轻,最大限度地保留了正常肝组织,患者术后肝功能恢复快;减少对重要肝内血管和胆管的损伤,减少出血,胆瘘发生率降低。目前为国内外许多学者所推崇,已成为治疗肝血管瘤的主要术式。规则肝切除术仅用于疑有恶变、或者肝脏某叶完全被肿瘤占据时。但亦有学者认为有的病例术中确认血管瘤与肝实质之间的间隙比较困难,剥除可能会出血较多,特别是靠近肝静脉主干、肝后下腔静脉等重要结构的血管瘤,钝性剥离易撕裂大血管或损伤瘤体,导致难以控制的大出血。专家观点(1) 瘤体位于肝左外叶,由于操作较简便也应选择肝切除术。另外,多发性血管瘤局限于某一肝叶时亦行肝切除术,此种情况若逐个摘除肿瘤,损伤大、出血多且费时;(2)由于右肝切除术技术相对复杂,创伤较大,肝右叶血管瘤剥除术比肝切除术具有优势;(3) 肝中叶的血管瘤靠近肝门不仅与出入肝的大血管关系密切,还可能侵及左右两侧肝叶,肝切除术对于这样的肿瘤就更难处理,剥除术不仅可以有效避免肝门处管道的损伤,还不必切除过多的正常的肝组织并明显减少术中出血;(4)体积巨大的血管瘤宜采用肝切除术。因为巨大血管瘤占据肝左叶或右叶或某个肝段,压迫肝组织,使病灶所在的肝叶或肝段的正常肝组织所剩无几,规则性肝叶或肝段切除不至于损失很多正常肝组织,而且避免了因摘除术可能导致的肿瘤包膜或较大血管撕裂大出血;(5)术前不能排除原发性肝癌或有其他部位恶性肿瘤病史怀疑肝转移者,宜行规则性肝切除或有一定“安全切缘”的局部切除术;(6) 分布于不同肝叶或肝段的多发性血管瘤,可结合运用两种手术方式。腹腔镜肝切除术腹腔镜肝切除技术已日趋成熟,其创伤小、并发症少、恢复快等微创优势十分明显,其应用率逐年增加。其术后并发症与开腹手术相似,且术后恢复快,住院时间短。腹腔镜下左外叶和左半肝切除有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。而右肝后叶、中肝叶和尾状叶等部位的肝血管瘤,因位置特殊,易发生大出血,行全腹腔镜肝切除术目前尚存在一定难度。尽管目前腹腔镜下肝切除治疗肝血管瘤的适用范围有限,然而随着腹腔镜技术的发展和突破,腹腔镜肝切除治疗肝血管瘤这种手术方式将具有广阔的应用前景。肝移植术肝血管瘤为良性病变,肝移植术仅用于不可切除的巨大肝血管瘤及出现严重的并发症如Kasabach—Merritt综合征,目前尚未广泛开展。缝扎术肝血管瘤缝扎术肝血管瘤缝扎术是通过对血管瘤进行缝扎使瘤体萎缩、机化,甚至消失,以达到治疗血管瘤的目的。由于既往对肝脏解剖认识的不足,采用血管瘤捆扎术,瘤体愈小,拥扎时间愈长,效果愈好,而瘤体愈大,捆扎时间愈短,则效果愈差。单纯血管瘤瘤体缝扎术术后复发率非常高,目前已经不建议常规使用。肝动脉结扎术肝血管瘤通常由肝动脉供血,结扎肝动脉后可暂时使瘤体缩小变软。结合术后放疗可使肿瘤机化变硬,对改善症状、控制肿瘤生长有一定作用。但由于侧支循环的存在,疗效多难以维持,长期效果有限。肝动脉结扎术主要用于无法切除的巨大血管瘤。由于近年来新技术的采用,以往认为不能切除的血管瘤现已能在技术条件较优越的肝胆外科中心安全切除,故单纯肝动脉结扎术治疗肝血管瘤已很少采用。并发症1、术后腹腔内出血多数发生在24h以内,是术后常见且严重的并发症,需要格外重视。肝血管瘤病人多无肝硬化基础且术前肝功能良好,术后因凝血功能障碍导致出血较少,大多数是由于术中止血不彻底或血管结扎线脱落所引起的。对于血管瘤术后出血应积极剖腹探查,用血管缝线严密缝合可疑出血点,术后密切关注出血情况。2、术后胆漏肝血管瘤剥除术后创面较大,术中未能发现和缝扎某支细小胆管是导致术后胆漏的主要原因。肝血管瘤术后胆漏需要保持引流通畅,一般能自行愈合,必要时需要经皮穿刺置管引流。3、术后肝功能不全或衰竭往往与术前未能充分评估残余肝体积、伴有肝脏的其他基础性疾病,术中大出血、长时间的低血压休克,术中损伤了保留肝叶的入肝或出肝血管,术后发生门静脉主干血栓、残余肝的扭转影响肝脏血流有关。肝血管瘤病人术中使用肝门阻断的方法控制入肝血流,大多数病人术后出现转氨酶升高,术后2-3天达到高峰,一般在1周左右降至正常范围,部分病人还可出现胆红素轻度增高,多能经护肝支持治疗逐渐好转。如果发生难以扭转的肝功能衰竭,惟一的办法就是行急诊肝脏移植。非手术治疗肝动脉栓塞术(TAE)TAE治疗肝血管瘤是借鉴于TAE治疗肝癌的经验,理论是基于肝血管瘤主要由肝动脉供血,栓塞动脉后瘤体内可形成血栓,血栓机化、纤维化使瘤体形成纤维瘤样结构而达到缩小、硬化血管瘤的目的。但对TAE治疗肝血管瘤仍有争议,其原因是大血管瘤的长期效果差,难以使瘤体缩小机化。且栓塞剂术中在对血管瘤起栓塞作用的同时,也常常累及到肝门部及肝内胆管的正常血液供应,可造成一些严重的并发症,如胆汁瘤、肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化、胆道缺血性狭窄及胆管动脉瘘等。同时,血管硬化剂平阳霉素副作用虽少,但引起肺纤维化和大剂量动脉内使用时损伤动脉内膜的副作用也不可低估。肝血管瘤微波固化术及射频治疗肝血管瘤微波固化术及射频治疗微波可转化为热能而使周围组织凝结,使瘤体局部萎缩、变硬,达到固化肿瘤的目的。采用此法必须阻断第一肝门,以减少瘤体内血液流动。较大的肝血管瘤,微波治疗难以将瘤体完全固化,术后复发率较高。射频原理与微波相似,对小血管瘤治疗效果尚可,对>8cm治疗效果不佳,甚至会引发大出血。特别是瘤壁组织菲薄,纤维组织少的瘤体穿刺时易发生不可控制的出血,是微波固化或射频治疗的禁忌。同时肝血管瘤微波固化及射频消融术可引起大量红细胞破坏释放出大量血红蛋白,可引起急性肾衰和血红旦白尿。故B超引导下穿刺微波固化或射频治疗血管瘤应非常慎重。对瘤体位于肝脏中心靠近大血管及临近胆囊胃肠等脏器以及临近膈肌的易引起临近脏器的损伤引发严重并发症,不适宜射频消融治疗。专家观点随着对肝血管瘤自然病程的深入了解,其手术的恰当时机和指征有着新的不同认识。血管瘤治疗的重点在于如何解除症状及预防性控制巨大的、多发性的血管瘤引起的并发症及破裂出血可能,同时还应充分考虑到可能不同治疗方案带来的相应的并发症,对有争议尤其无临床症状体征患者,切勿过度治疗,带来不必要的并发症。肝血管瘤的治疗目前的指证较为混乱,有以直径大小来确定的,认为>4-5cm就应手术治疗,有以症状及并发症来确定的。从我们的资料来看,大多数血管瘤的症状是不特异的,较难与胃肠道及胆道症状相鉴别,在血管瘤直径小于5cm时较少引起症状,左肝及尾叶在直径大于6cm时才开始出现明确的血管瘤症状,而右肝血管瘤要到8cm以上才出现。因此我们的手术指征目前认为:(1)右肝>8cm、左肝及尾状叶> 6cm,有明确症状或外生性或生长速度>1-2cm/年的;(2)血管瘤直径大于10cm;(3)有并发症,如感染发热、出血及有明显的血液学异常;(4)对于年龄大于60岁病人,因血管瘤可能不再生长或生长较慢,故指征应更为严格。(5)鉴于肝血管瘤可能在妊娠期瘤体增大加快,分娩时可致破裂大出血,故对青年女性的巨大肝血管瘤应积极手术切除。(6)对于从事剧烈运动者,如拳击手、足球运动员等可考虑手术切除。(7) 随访中发现瘤体生长速度较快,不能除外其它病变可能者。明确临床症状、外生性、生长速度快及伴发血液学异常应是这类病人的手术指征。在肝血管瘤的治疗方法中,血管瘤剥除术在安全性、彻底性、出血量、输血量以及住院时间上均明显优于切除术。在一些位于边缘、外生性以及左肝外叶的血管瘤,可应用腹腔镜切除,以达到创伤小、恢复快的目的。TAE对小血管瘤治疗有一定疗效和微创的优势,但<5cm的血管瘤往往不必治疗,而大血管瘤的tae治疗长期效果差,可能发生严重并发症以及增加手术治疗时的难度。坚决反对体检发现肝血管瘤,在没有手术适应症的情况下即动员患者治疗的纯趋利性医疗行为,介入治疗可在选择性的特殊病例中应用,如高龄、全身并发症手术禁忌、巨大血管瘤无法手术以及患者的强烈要求。总之,肝血管瘤的诊断和治疗在不断进步,作为肝脏的常见病及多发病,临床上要引起重视,治疗的态度应该谨慎和严格,要注意和肝脏其他病变,特别是恶性疾病相鉴别
胆囊结石主要见于成人,女性多于男性,40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。 病因 胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高,可能与饮食习惯有关。 临床表现 大多数病人无症状,仅在体检、手术和尸解时发现,称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下: 1.胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部和背部放射,可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会复发。 2.上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。 3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质,形成胆囊积液。积液呈透明无色,又称为白胆汁。 4.其他 (1)很少引起黄疸,较轻; (2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石; (3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎; (4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔,可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻; (5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。 5.Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石,由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄,反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管,胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 诊断 根据临床典型的绞痛病史,影像学检查可确诊。首选B超检查,可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%~15%的胆囊结石含有钙,腹部X线能确诊,侧位照片可与右肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。 治疗 1.首选腹腔镜胆囊切除治疗 比经典的开腹胆囊切除损伤小,疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况应考虑行手术治疗:(1)结石直径≥75px;(2)合并需要开腹的手术;(3)伴有胆囊息肉>25px;(4)胆囊壁增厚;(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;(6)儿童胆囊结石;(7)合并糖尿病;(8)有心肺功能障碍;(9)边远或交通不发达地区、野外工作人员;(10)发现胆囊结石10年以上。 2.行胆囊切除时,有下列情况应行胆总管探查术(1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻,包括有梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。(2)术中证实胆总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块,胆总管扩张直径超过25px,胆管壁明显增厚,发现胰腺炎或胰头肿物。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。(3)胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症,术中可行胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查后一般需作T管引流,有一定的并发症。